团风县医疗保障局开展“三假”专项整治工作

为巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育中专项整治漠视侵害群众利益问题工作成果，团风县医疗保障局结合开展党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，针对医药服务中群众反映强烈的“三假”(假病人、假病情、假票据)问题，开展“三假”专项整治工作，重点整治“三假”相关的腐败和作风问题。专项整治行动覆盖全县所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。

一、重点查处

1、编造虚假病人骗取医保基金。挂床住院，冒用身份享受医保待遇或享受更高医保待遇，使用他人门诊慢特病资格就诊开药，使用死亡者医保卡享受医保待遇，为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，以及接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等违法违规行为，诱导不符合住院指征的参保群众特别是医疗救助对象住院，利用门诊统筹政策刷卡获利等。

2、编造虚假病情骗取医保基金。分解住院，违反诊疗规范，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查等过度检查，过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，虚记收费、重复收费、超标准收费、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，过度使用高值医用耗材，无住院指征的体检式住院、陪护式住院等。

3、伪造虚假票据骗取医保基金。收费票据项目标准与诊疗项目不符，违反物价标准收费，透析等病人预结算后因各种原因实际治疗数量少导致多收费，门诊治疗变为住院报销，超医疗保障基金支付范围结算，手工报销审核不严、违规报销，伪造证明材料申报门诊慢特病待遇等。

二、严厉整治

1、定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目，诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医保基金支出，以及与社会犯罪团伙或个人、医保经办机构、参保群众等内外勾结欺诈骗保行为。

2、承办医保业务的商业保险机构未执行大病保险管理费用专款专用规定、未按规定运营结余资金、虚列经办费用支出，通过重复报销、虚假结算，伪造变造会计凭证、电子信息等有关资料，虚构服务项目等方式骗取医保基金，以及与社会犯罪团伙或个人、医疗机构、经办机构、参保群众内外勾结欺诈骗保行为。

3、医保经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出，违规审批享受门诊慢特病待遇，以及与社会犯罪团伙或个人、医疗机构、参保群众内外勾结欺诈骗保行为。

4、参保个人通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出，重复报销，利用享受医保待遇机会转卖药品，组织或参与社会犯罪团伙，以及与医疗机构、医保经办机构、承办医保业务的商业保险机构内外勾结欺诈骗保行为。

三、举报方式

专项整治投诉举报奖励电话：0713-6301767，欢迎广大群众监督，我们将对举报情况属实的进行奖励。